Цукровий діабет

Цукровий діабет – ендокринне захворювання, що проявляється стійким збільшенням вмісту глюкози в крові. При цукровому діабеті порушення обміну речовин в організмі носять комплексний характер – спостерігаються зміни вуглеводного, жирового, мінерального й водно-сольового балансу.

Згідно класифікації Американської Асоціації Діабету (ADA) розрізняють чотири категорії діабету:

1. Цукровий діабет 1 типу, причиною якого є автоімунна атака організму на β-клітини (бета-клітини) підшлункової залози, які продукують інсулін. Зазвичай він характеризується нестачею інсуліну в крові.
2. Цукровий діабет 2 типу, який виникає з причини зменшення вироблення інсуліну в бета-клітинах та нечутливості (резистентності) рецепторів жирових та м'язових клітин до інсуліну, внаслідок чого зменшується надходження глюкози в тканини і починається енергетичне голодування.
3. Гестаційний діабет, який розвивається у вагітних, які раніше не страждали на цукровий діабет; переважно діагностується на другому або третьому триместрі.
4. Специфічні типи діабету, що виникають внаслідок інших причин, не зазначених у перших трьох категоріях. До цієї категорії належать:

• діабет новонароджених;
  
• дорослий діабет молоді (MODY), який є наслідком генетичного дефекту;
• діабет при захворюваннях підшлункової залози (наприклад, муковісцидозу);
• діабет внаслідок вживання окремих лікарських речовин – при використанні глюкокортикоїдів, при лікуванні ВІЛ/СНІД, або після трансплантації органів.

Кожна із зазначених категорій відрізняється не тільки причиною виникнення захворювання, але й вимагає окремих підходів при лікуванні.

Треба зазначити, що цукровий діабет 1 та 2 типів – хвороби, у яких клінічні симптоми та розвиток захворювання можуть істотно відрізнятись для різних хворих. Деяким пацієнтам важко поставити чіткий діагноз діабету першого чи другого типу. Зараз вже не вважають, що діабет 2 типу діагностують тільки в дорослих, а першого – у дітей. Обидва захворювання можуть зустрічатись незалежно від віку, іноді пацієнти з цукровим діабетом другого типу можуть мати діабетичний кетоацидоз (поява кетонових тіл в сечі). У дітей з цукровим діабетом першого типу спостерігають симптоми поліурії та полідіпсії (рясного сечовипускання та нестерпної спраги відповідно), а в однієї третини діагностують діабетичний кетоацидоз. Таким чином, точний діагноз можна поставити лише з плином часу, як результат тривалого спостереження за станом пацієнта та аналізами.

Аналізи при діагностиці діабету

Американська Асоціація Діабету (ADA), станом на 2017 рік, для діагностики діабету рекомендує застосування наступних лабораторних досліджень:

1. Концентрація глюкози в плазмі крові;
2. Тест на толерантність до глюкози;
3. Визначення глікованого гемоглобіну.

Визначення фруктозаміну в крові можна використати при встановленні середнього ступеня глікемії (насичення крові глюкозою), проте його точність не така висока, як глікованого гемоглобіну, отже в стандартах ADA для діагностування діабету цього дослідження немає.

Критерії для виставлення діагнозу “цукровий діабет”

1. Вміст глюкози в крові після 8-годинного голодування більший за 7,0 ммоль/л;

АБО

2. Після навантаження в кількості 75 г глюкози при проведенні тесту на толерантність до глюкози, концентрація глюкози в крові більша ніж 11,1 ммоль/л;

АБО

3. Вміст глікованого гемоглобіну більший за 6,5 % (48 ммоль/моль);

АБО

4. У пацієнта спостерігають класичні симптоми цукрового діабету (сильна спрага та збільшення сечовиділення) і однократна випадкова проба на вміст глюкози в крові показала значення більше ніж 11,1 ммоль/л.

Важливо: для критеріїв 1, 2 та 3 при відсутності очевидних симптомів гіперглікемії (спрага та збільшене сечовиділення) результати повинні підтверджуватися шляхом повторного проведення тесту.

Ці тести мають свої особливості. Так, встановлено, що  між безпосереднім визначення глюкози в крові (після голодування) та тестом на толерантність до глюкози немає достовірного зв’язку, такого, як між визначення глікованого гемоглобіну та будь-яким тестом на глюкозу. Численні дослідження показали, що тест з навантаженням (на толерантність до глюкози) частіше діагностує діабет, порівняно із іншими.

Нещодавно визнаний критерієм діабету тест на глікований гемоглобін має низку переваг над класичними лабораторними дослідженнями. Це зручність, стабільність, зменшення похибки за рахунок зовнішніх факторів, таких як стрес чи хвороба у пацієнта. Однак, ці переваги компенсуються високою вартістю та недосконалим співвідношенням між вмістом глюкози та глікованого гемоглобіну в окремих осіб. Національна інспекція контролю здоров’я та харчування (National Health and Nutrition Examination Survey) встановила, що аналіз на глікований гемоглобін виявляє на третину менше випадків недіагностованого діабету порівняно із тестом на вміст глюкози в крові натще (після 8-годинного голодування). Крім того, цей тест небажано використовувати, якщо в пацієнта наявні різного роду порушення в синтезі та обміні гемоглобіну — гемоглобінопатії.

Підтвердження діагнозу

Як зазначалось вище, якщо у хворого немає чітких ознак діабету, для підтвердження діагнозу потрібно провести другий лабораторний тест. Рекомендується проводити один і той же тест без затримки, використовуючи новий зразок крові для підтвердження, що збільшить вірогідність одержання правильного результату. Наприклад, якщо вміст глікованого гемоглобіну становив 7,0 % (53 ммоль/моль) і повторний результат показав 6,8 % (51 ммоль/моль), то діагноз діабету підтверджується. Якщо два різні тести (такі як глікований гемоглобін та вміст глюкози натще) обидва вище межі норми – це також підтвердження діагнозу. У випадку, коли одне дослідження вказує на діабет, а друге — ні, за умови відсутності клінічних проявів діабету, необхідно проводити подальші дослідження.

Слід зазначити, що тести не обов’язково виявлять у пацієнта діабет, оскільки існує категорія порушеної толерантності до глюкози або пре-діабет (prediabetes), коли порушення вже наявні, але результати аналізів ще не перетинають норми для діабету. Тому, при діагностиці окрім аналізів враховують симптоми та результати спостережень протягом певного часу.

Пре-діабет

Пре-діабет (предіабет, prediabetes) – термін, який використовується для осіб з:

1. Порушенням обміну глюкози натще (IFG), яке полягає в тому, що рівні цукру в крові людини під час голодування постійно перевищують границю норми, але нижче ніж межа для діабету. Діапазон значень глюкози крові при цьому типі предіабету становить 5,6-6,9 ммоль/л.

2. Порушеною толерантністю до глюкози (IGT) – це стан гіперглікемії, пов'язаний з нечутливістю до інсуліну та підвищеним ризиком серцево-судинної патології. IGT може передувати цукровому діабету 2 типу протягом багатьох років. Ця категорія характеризується концентрацією глюкози в крові після навантаження (75 г глюкози, випробування на толерантність до глюкози) в межах 7,8-11,1 ммоль/л

3. Встановленою концентрацією глікованого гемоглобіну 5,7-6,4% (39-47 ммоль/моль).

Предіабет не слід розглядати як окреме захворювання, а лише як підвищений ризик цукрового діабету та серцево-судинних захворювань. Пре-діабет пов’язані з ожирінням, дисліпідемією з високим вмістом тригліцеридів та/або низьким рівнем холестерину високої щільності (ЛПВЩ) та гіпертонією.

Діагностування окремих форм діабету

ДІАБЕТ ПЕРШОГО ТИПУ

Діагноз встановлюють у пацієнтів з класичними симптомами, достатніми для діагностування діабету, разом із визначенням рівня глюкози в плазмі більше ніж 11,1 ммоль/л при випадковому одноразовому вимірюванні. У цих випадках відомості про концентрацію глюкози в крові мають особливу важливість, оскільки окрім діагностування, вони будуть використані при плануванні лікування. Деякі фахівці або клінікі додатково встановлюють рівень глікованого гемоглобіну, щоб визначити, як довго пацієнт знаходиться в стані гіперглікемії.

До класичних симптомів діабету належать: постійна сильна спрага, рясне сечовипускання із великою кількістю сечі.

Розрізняють такі форми діабету першого типу:

1. Діабет першого типу, викликаний автоімунними процесами.

Ця форма раніше називалась "інсулінозалежним діабетом" або “діабетом неповнолітніх”, складає 5-10% випадків цукрового діабету і обумовлена автоімунним руйнуванням бета-клітин підшлункової залози. Аутоімунні маркери включають в себе клітинні антитіла та антитіла до GAD (GAD65), інсуліну, тирозинфосфатази IA-2, IA-2b та ZnT8. Цукровий діабет 1 типу визначається наявністю одного або декількох із зазначених аутоімунних маркерів.

Аутоімунне руйнування бета-клітин виникає внаслідок генетичних схильностей до хвороби. Також існує погано досліджений зв’язок цієї форми діабету із факторами навколишнього середовища. Пацієнти з діабетом першого типу переважно не страждають на ожиріння. Встановлена схильність таких хворих до інших автоімунних розладів, таких як тиреоїдит Хашимото, хвороба Грейвса, хвороба Аддісона, целіакія, вітиліго, аутоімунний гепатит та перніциозна анемія.

2. Ідіопатичний діабет типу 1.

Деякі форми діабету 1 типу не мають встановленого походження. В хворих спостерігають постійну нестачу інсуліну в крові, вони схильні до кетоацидозу (появу кетонових тіл в сечі), проте немає доказів автоімунного пошкодження бета-клітин. Такі випадки складають незначну частку пацієнтів з діабетом 1 типу.

ДІАБЕТ ДРУГОГО ТИПУ

Ця форма діабету також згадується під назвами “інсулин-незалежний діабет” або “діабет дорослих” і становить 90-95% всіх випадків діабету. Він охоплює осіб, в яких спостерігають відносний (а не абсолютний, як у випадку першої форми діабету) дефіцит інсуліну в крові та які мають периферичну резистентність (нечутливість) до інсуліну. Принаймні на початках хвороби, і часто протягом усього життя, ці люди можуть не потребувати лікування інсуліном.

Для діабету другої форми специфічна причина не відома. Руйнування бета-клітин підшлункової залози в них не відбувається. Більшість (але не всі) пацієнти з діабетом 2 типу мають надмірну вагу або ожиріння. Надмірна вага сама по собі викликає певну ступінь нечутливості тканин до інсуліну. Пацієнти, які не мають ожиріння або надмірної ваги, можуть мати підвищений відсоток жиру в організмі, який розподіляється переважно в області черевної порожнини.

У хворих з діабетом другого типу кетоацидоз виникає нечасто і пов’язаний із іншою хворобою (переважно інфекційною) або стресом. Цукровий діабет 2 типу часто не діагностується протягом багатьох років, тому що гіперглікемія розвивається поступово, і на ранніх стадіях пацієнт не помічають жодних симптомів хвороби.

Для встановлення ризику розвитку діабету другого типу Американська Асоціація Діабету (ADA) рекомендує відповісти на наступні питання та порахувати бали:

Якщо за результатом тестування набрано 5 або більше балів, пацієнт має ризик захворіти на діабет 2 типу.

ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ (ДІАБЕТ ВАГІТНИХ)

Протягом багатьох років гестаційний діабет визначався як будь-яка ступінь непереносимості глюкози, яка вперше була встановлена під час вагітності, незалежно від того, чи був цей стан перед вагітністю або зберігся після вагітності. Це визначення сприяло створенню єдиної стратегії виявлення та класифікації гестаційного діабету, але воно обмежено неточностями, з урахування наявної в усьому розвинутому світі епідемії ожиріння.

Зараз вважають, що гестаційний діабет – це цукровий діабет, який вперше діагностується у другому або третьому триместрі вагітності, і який не є чітко вираженим або раніше діагностованим діабетом 1 типу або 2 типу.

Діагноз гестаційний діабет може бути встановлений одним з двох тестів:

1. Одноступеневий тест на толерантність до глюкози з навантаженням 75 г;
2. Двоступеневий тест, з першим навантаженням в 50 г і другим – 100 г.

Різні діагностичні критерії визначатимуть різні ступені материнської гіперглікемії та ризику як для плоду, так й для матері.

При використанні двоступеневого тесту діагноз гестаційний діабет виставляють, якщо хоча б в двох з чотирьох нижченаведених випробувань буде досягнута або перевищена границя норми:

(Зауваження до таблиці двоступеневого тесту: межі норми наведені двома числами: перше - за Карпентером, другое - за даними американської  National Diabetes Data Group; вибір робить лікуючий лікар).

При проведенні одноступеневого тесту діагноз гестаційний діабет виставляють, якщо границя норми досягнута або перевищена для будь-якого з нижченаведених показників:

Цукровий діабет підрозділяють по ступені важкості на легкий, середній і важкий:

Легка форма (рівень глюкози крові не більше 8 ммоль/л натще) – не вимагає лікування інсуліном, досить суворого дотримання дієти.

Форма середньої ваги (рівень глюкози крові до 14 ммоль/л натще) – інсулін використовується нечасто, переважно можна обмежитися дієтою й вживанням негормональних препаратів, що знижують рівень глюкози.

Важка форма (рівень глюкози крові більше 14 ммоль/л натще) – хворі мають потребу в щоденному прийомі інсуліну.