Сахарный диабет

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, проявляющееся стойким увеличением содержания глюкозы в крови. При сахарном диабете нарушения обмена веществ в организме носят комплексный характер - наблюдаются изменения углеводного, жирового, минерального и водно-солевого баланса.

Согласно классификации Американской Ассоциации Диабета (ADA) различают четыре категории диабета:

1. Сахарный диабет 1 типа, причиной которого является аутоиммунная атака организма на β-клетки (бета-клетки) поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Обычно он характеризуется нехваткой инсулина в крови.
2. Сахарный диабет 2 типа, который возникает по причине недостаточного синтеза инсулина в бета-клетках и нечувствительности (резистентности) рецепторов жировых и мышечных клеток к инсулину, в результате чего уменьшается поступление глюкозы в ткани и начинается энергетическое голодание.
3. Гестационный диабет - развивается у беременных, которые ранее не страдали сахарным диабетом, и который диагностируется на втором или третьем триместре.
4. Специфические типы диабета, возникающие вследствие других причин, не указанных в первых трех категориях. К этой категории относятся:

• диабет новорожденных;
• взрослый диабет молодежи (MODY), который является следствием генетического дефекта;
• диабет при заболеваниях поджелудочной железы (например, муковисцидозе);
• медикаментозный диабет - при использовании глюкокортикоидов, при лечении ВИЧ / СПИД, или после трансплантации органов.

Каждая из указанных категорий отличается не только причиной возникновения заболевания, но и требует отдельных подходов при лечении.

Надо отметить, что сахарный диабет 1 и 2 типов - болезни, в которых клинические симптомы и развитие заболевания могут существенно отличаться для разных больных. Некоторым пациентам трудно поставить точный диагноз диабета первого или второго типа. Сейчас уже не считают, что диабет 2 типа диагностируют только у взрослых, а первого - у детей. Оба заболевания могут встречаться независимо от возраста, иногда пациенты с сахарным диабетом второго типа могут иметь диабетический кетоацидоз (появление кетоновых тел в моче). У детей с сахарным диабетом первого типа наблюдают симптомы полиурии и полидипсии (обильного мочеиспускания и невыносимой жажды соответственно), а одной трети диагностируют диабетический кетоацидоз. Таким образом, точный диагноз можно поставить только с течением времени, как результат длительного наблюдения за состоянием пациента и анализами.

Анализы при диагностике диабета

Американская Ассоциация Диабета (ADA), состоянием на 2017 год, для диагностики диабета рекомендует применение следующих лабораторных исследований:

1. Концентрация глюкозы в плазме крови;
2. Тест на толерантность к глюкозе;
3. Определение гликированного гемоглобина.

Определение фруктозамина в крови можно использовать при установлении средней степени гликемии (насыщения крови глюкозой), однако его точность не так высока, как гликированного гемоглобина, и в стандартах ADA для диагностики диабета это исследования отсутствует.

Критерии для постановки диагноза "сахарный диабет"

1. Содержание глюкозы в крови после 8-часового голодания больше 7,0 ммоль / л;

ИЛИ

2. После нагрузки в количестве 75 г глюкозы при проведении теста на толерантность к глюкозе, концентрация глюкозы в крови больше, чем 11,1 ммоль / л;

ИЛИ

3. Содержание гликированного гемоглобина больше 6,5% (48 ммоль / моль)

ИЛИ

4. У пациента наблюдают классические симптомы сахарного диабета (сильная жажда и увеличение мочеиспускания) и однократная случайная проба на содержание глюкозы в крови показала значение больше чем 11,1 ммоль / л.

Важно: для критериев 1, 2 и 3 при отсутствии очевидных симптомов гипергликемии (жажда и увеличенное мочевыпускание) результаты должны подтверждаться путем повторного проведения теста.

Эти тесты имеют свои особенности. Так, установлено, что между непосредственным определением глюкозы в крови (после голодания) и тестом на толерантность к глюкозе нет достоверной связи, такой, как между определением гликированного гемоглобина и любым тестом на глюкозу. Многочисленные исследования показали, что тест с нагрузкой (на толерантность к глюкозе) по сравнению с другими чаще диагностирует диабет.

Недавно признаный критерием диабета тест на гликированный гемоглобин имеет ряд преимуществ перед классическими лабораторными исследованиями. Это удобство, стабильность, уменьшение погрешности за счет внешних факторов, таких как стресс или болезнь у пациента. Однако, эти преимущества компенсируются высокой стоимостью и несовершенным соотношением между содержанием глюкозы и гликированного гемоглобина у отдельных лиц. Национальная инспекция контроля здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) установила, что анализ на гликированный гемоглобин показывает на треть меньше случаев недиагностированного диабета по сравнению с тестом на содержание глюкозы в крови натощак (после 8-часового голодания). Кроме того, этот тест нежелательно использовать, если у пациента имеются различного рода нарушения в синтезе и обмене гемоглобина - гемоглобинопатии.

Подтверждение диагноза

Как отмечалось выше, если у больного нет четких признаков диабета, для подтверждения диагноза необходимо провести второй лабораторный тест. Рекомендуется проводить один и тот же тест без задержки, используя новый образец крови для подтверждения, что увеличит вероятность получения правильного результата. Например, если содержание гликированного гемоглобина составил 7,0% (53 ммоль/моль) и повторный результат показал 6,8% (51 ммоль/моль), то диагноз диабета подтверждается. Если два разных теста (такие как гликированный гемоглобин и содержание глюкозы натощак) оба выше границы нормы - это также подтверждение диагноза. В случае, когда одно исследование указывает на наличие диабета, а второе - нет, при условии отсутствия клинических проявлений диабета, необходимо проводить дальнейшие исследования.

Следует отметить, что тесты не обязательно обнаружат у пациента диабет, поскольку существует категория нарушенной толерантности к глюкозе или пре-диабет (prediabetes), когда нарушение уже имеющиеся, но результаты анализов еще не достигают нормы для диабета. Поэтому, при диагностике, кроме анализов, учитывают симптомы и результаты наблюдений в течение определенного времени.

Пре-диабет

Пре-диабет (предиабет, prediabetes) - термин, используемый для лиц с:

1. Нарушением обмена глюкозы натощак (IFG), состоящее в том, что уровни сахара в крови человека во время голодания постоянно превышают границу нормы, но находятся ниже предела для диабета. Диапазон значений глюкозы крови при этом типе предиабета составляет 5,6-6,9 ммоль / л.

2. Нарушенной толерантностью к глюкозе (IGT) - это состояние гипергликемии, связанное с нечувствительностью к инсулину и повышенным риском сердечно-сосудистой патологии. IGT может предшествовать сахарному диабету 2 типа в течение многих лет. Эта категорыя больных характерезуется содержанием глюкозы в крови после нагрузки (75 г глюкозы, испытание на толерантность к глюкозе) в пределах 7,8-11,1 ммоль / л

3. Установленной концентрацией гликированного гемоглобина 5,7-6,4% (39-47 ммоль / моль).

Предиабет не следует рассматривать как отдельное заболевание, а только как повышенный риск сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Пре-диабет связанные с ожирением, дислипидемией с высоким содержанием триглицеридов и/или низким уровнем холестерина высокой плотности (ЛПВП) и гипертонией.

Диагностирование отдельных форм диабета

ДИАБЕТ ПЕРВОГО ТИПА

Диагноз устанавливают у пациентов с классическими симптомами, достаточными для диагностирования диабета, вместе с определением уровня глюкозы в плазме более чем 11,1 ммоль/л при случайном однократном измерении. В этих случаях информация про уровень глюкозы в крови имеет особую важность, поскольку кроме диагностирования, она используется при планировании лечения. Некоторые специалисты или клиники дополнительно устанавливают уровень гликированного гемоглобина, чтобы определить, как долго пациент находится в состоянии гипергликемии.

К классическим симптомов диабета относятся: постоянная сильная жажда, обильное мочеиспускание с большим количеством мочи.

Различают следующие формы диабета первого типа:

1. Диабет первого типа, вызванный аутоиммунными процессами.

Эта форма ранее называлась "инсулинозависимым диабетом" или "диабетом несовершеннолетних", составляет 5-10% случаев сахарного диабета и обусловлена ​​аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Аутоиммунные маркеры включают в себя клеточные антитела и антитела к GAD (GAD65), инсулина, тирозинфосфатазы IA-2, IA-2b и ZnT8. Сахарный диабет 1 типа определяется наличием одного или нескольких из указанных аутоиммунных маркеров.

Аутоиммунное разрушение бета-клеток возникает вследствие генетических предрасположенностей к болезни. Также существует плохо исследованая связь этой формы диабета с факторами окружающей среды. Пациенты с диабетом первого типа обычно не страдают ожирением. Установлена ​​склонность таких больных к другим аутоиммунным расстройствам, таким как: тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, болезнь Аддисона, целиакия, витилиго, аутоиммунный гепатит и пернициозная анемия.

2. Идиопатический диабет типа 1.

Некоторые формы диабета 1 типа не имеют установленного происхождения. У больных наблюдается постоянный недостаток инсулина в крови, они подвержены кетоацидозу (появление кетоновых тел в моче), однако нет доказательств аутоиммунного повреждения бета-клеток. Такие случаи составляют незначительную долю пациентов с диабетом 1 типа.

ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА

Эта форма диабета также упоминается под названиями "инсулин-независимый диабет" или "диабет взрослых" и составляет 90-95% всех случаев диабета. Он охватывает лиц, у которых наблюдается относительный (а не абсолютный, как в случае первой формы диабета) дефицит инсулина в крови и которые имеют резистентность (нечувствительность) к инсулину. По крайней мере в начале болезни, и часто в течение всей жизни, эти люди могут не нуждаться лечения инсулином.

Для диабета второй формы специфическая причина не известна. Разрушение бета-клеток поджелудочной железы у них не наблюдают. Большинство (но не все) пациенты с диабетом 2 типа имеют избыточный вес или ожирение. Избыточный вес сам по себе вызывает определенную степень нечувствительности тканей к инсулину. Пациенты, не имеющие ожирение или избыточного веса, могут иметь повышенный процент жира в организме, который распределяется преимущественно в области брюшной полости.

У больных с диабетом второго типа кетоацидоз возникает нечасто и связан с другой болезнью (преимущественно инфекционной) или стрессом. Сахарный диабет 2 типа часто не диагностируется в течение многих лет, потому что гипергликемия развивается постепенно, и на ранних стадиях пациент не замечают никаких симптомов болезни.

Для установления риска развития диабета второго типа Американская Ассоциация Диабета (ADA) рекомендует ответить на следующие вопросы и посчитать баллы:

Если по результатам тестирования набрано 5 или более баллов, пациент имеет риск заболеть диабетом 2 типа.

ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ (ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ)

В течение многих лет гестационный диабет определялся как любая степень непереносимости глюкозы, которая впервые была установлена ​​во время беременности, независимо от того, было ли это состояние перед беременностью или сохранилось после беременности. Это определение способствовало созданию единой стратегии выявления и классификации гестационного диабета, но оно ограничено неточностями, с учетом имеющейся во всем развитом мире эпидемии ожирения.

Сейчас считают, что гестационный диабет - это сахарный диабет, который впервые диагностируется во втором или третьем триместре беременности, и который не является четко выраженным или ранее диагностированным диабетом 1 типа или 2 типа.

Диагноз гестационный диабет может быть установлен одним из двух тестов:

1. Одноступенчатый тест на толерантность к глюкозе с нагрузкой 75 г ;
2. Двухступенчатый тест, с первым нагрузкой в ​​50 г и второй - 100 г.

Различные диагностические критерии будут определять различные степени материнской гипергликемии и риска как для плода, так и для матери.

При использовании двухступенчатого теста диагноз гестационный диабет выставляют, если хотя бы в двух из четырех следующих испытаний будет достигнута или превышена граница нормы:

(Замечания к таблице: границы нормы приведены двумя числами: первое - по Карпентером, другое - по данным американской National Diabetes Data Group, выбор делает лечащий врач).

При использовании двухступенчатого теста диагноз гестационный диабет выставляют, если граница нормы достигнута или превышена для любого из нижеприведенных показателей:

Сахарный диабет подразделяют по степени тяжести на лёгкий, средний и тяжёлый:

Легкая форма (уровень глюкозы крови не более 8 ммоль/л натощак) – не требует лечения инсулином, достаточно строгого соблюдения диеты.

Форма средней тяжести (уровень глюкозы крови до 14 ммоль/л натощак) – инсулин используется нечасто, как правило можно ограничиться диетой и приёмом негормональных препаратов, снижающих уровень глюкозы.

Тяжёлая форма (уровень глюкозы крови более 14 ммоль/л натощак) – больные нуждаются в ежедневном приёме инсулина.